Как написать заявление??

Доброго сегодня! Для госрегистрации пая требуют заявление о том, что на момент выдела возражений не поступало. Подскажите форму такого заявления, На кого и от кого пишется, если я действую по доверенности???
Юридический форум для землевладельцев
http://forum.selnov.ru/